三秦都市報-三秦網(wǎng)訊（通訊員 孟潔 記者 阮班慧）作為一名臨床醫(yī)生，最欣慰的事莫過于曾經(jīng)診治過的疑難重癥患者查明了病因，經(jīng)過對癥治療，病情好轉(zhuǎn)了，康復(fù)了。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任陳暉不久前就遇到這樣一位患者，這位56歲的工人師傅薛大哥再次出現(xiàn)在陳暉面前時，精神矍鑠，中氣十足，笑著對他說：“上次住院時我躺在床上不能動，現(xiàn)在我可以從1樓走到3樓啦！”而這一次復(fù)查胸部CT提示相比之前有明顯好轉(zhuǎn)，肺部炎癥明顯吸收。  

病情危重，迷霧重重

原來，2個月前，薛大哥因“咳嗽、咳痰伴氣短5天”入院，此前曾就診于外院，給予抗生素治療，但效果不明顯，同時又出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴四肢肌肉酸痛、乏力等癥狀。遂轉(zhuǎn)診至西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，以求進一步診治。入院時，薛大哥精神很差，由于呼吸困難，走路都喘，不得不臥床，因為在外院做胸部CT檢查提示雙肺肺炎，而他既往有慢性阻塞性肺病病史，所以主治醫(yī)生考慮他為慢阻肺急性加重期合并肺部感染。隨即給予抗感染，化痰，解痙平喘等對癥治療。

初始治療的前3天，薛大哥自己感覺咳嗽、咳痰癥狀有緩解，但仍然感到氣短，復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者中性粒細胞百分比、C-反應(yīng)蛋白及IL-6等炎性指標均有升高，這提示著患者炎癥并未獲得有效控制。考慮到患者肺部存在慢性疾病并且體質(zhì)相對較差，由于長期抗生素的使用不除外存在耐藥菌感染的可能，隨即醫(yī)生為其調(diào)整抗生素。

但經(jīng)過治療后，薛大哥氣短癥狀越來越重并出現(xiàn)了發(fā)熱，甚至低氧血癥等臨床表現(xiàn)。考慮到患者已經(jīng)入院1周，于是主管醫(yī)生安排他再查了一次胸部CT，結(jié)果讓人大感意外——患者的肺部感染非但沒有吸收，反而明顯加重了，并且血氣分析也提示出現(xiàn)了呼吸衰竭。種種跡象都在提示薛大哥病情危重，如果不能及時查明病因很可能會危及生命！

抽絲剝繭，查明真兇

按常理來說，常見菌的感染在足量全程的抗生素治療后會有好轉(zhuǎn)的趨勢，而薛大哥在常規(guī)治療后癥狀并不見減輕，就需要及時轉(zhuǎn)換臨床思路了。在排除了自身免疫性疾病、血管炎、腫瘤之后，醫(yī)生考慮，患者很有可能存在特殊病原菌感染。

對于肺部感染患者而言，獲得深部肺內(nèi)標本如痰液等氣道分泌物進行病原學(xué)檢查極為重要，但患者入院后僅是間斷干咳，如何才能獲取深部氣道分泌物呢？為此，醫(yī)生為薛大哥安排了氣管鏡檢查對病變肺葉進行灌洗并留取灌洗液行NGS檢查。果然，NGS結(jié)果顯示為結(jié)核復(fù)合菌和耶氏肺孢子菌感染，結(jié)合癥狀、肺部影像學(xué)以及近期治療經(jīng)驗，最終考慮薛大哥所患的應(yīng)該是肺孢子菌肺炎（PCP）并結(jié)核感染。

通常情況下肺孢子菌肺炎（PCP）多見于免疫功能低下——如獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、長期應(yīng)用激素、腫瘤化療后等——的患者，但薛大哥除了既往有慢阻肺病史，并無免疫缺陷性疾病。這提示著一個嚴峻的情況，因為據(jù)相關(guān)文獻報道，非HIV-PCP肺炎的病死率很高，其病死率可達到50%。因此，早期有效的精準抗感染治療至關(guān)重要。并且，薛大哥除了肺孢子菌感染外，同時還合并有結(jié)核菌的感染，像這樣的復(fù)雜難治感染在臨床上相對少見，在治療方案的選擇制定上必須慎之又慎，既要全面覆蓋致病菌，又要考慮到患者的身體承受能力。這就好比在瓷器店里打老鼠，打得小心翼翼，也需不留后患。  

步步為營，峰回路轉(zhuǎn)

治療肺孢子菌肺炎首選藥物為磺胺甲惡唑-甲氧芐啶復(fù)合劑（復(fù)方新諾明）。這時問題又來了——薛大哥入院時曾自述對磺胺類藥物過敏。怎么辦？病情兇險，不容拖延，醫(yī)生考慮到很多患者自述的過敏往往只是曾經(jīng)用藥后感到不舒服，并不是真正的藥物過敏，薛大哥和家屬也同意使用磺胺試一試。但為了安全起見，薛大哥的主治醫(yī)生還是設(shè)法聯(lián)系到了多年前曾經(jīng)給他使用過磺胺的醫(yī)生，確定他只是使用磺胺后胃部不適。

排除了藥物過敏的障礙后，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科團隊經(jīng)討論給予薛大哥抗肺孢子菌和抗結(jié)核治療，同時輔以吸氧、舒張氣道、增強免疫力、營養(yǎng)支持等綜合性治療。期間患者也出現(xiàn)過食欲減退、惡心、嘔吐等情況，但經(jīng)陳暉副主任指導(dǎo)，酌情調(diào)整藥物劑量，同時注意監(jiān)測身體各項指標，又經(jīng)過半個月的治療，薛大哥氣短癥狀明顯改善，出院回家繼續(xù)口服藥物。

又過了一個多月，薛大哥回到醫(yī)院復(fù)查，此時的他已徹底從呼吸困難的痛苦癥狀中擺脫出來，精神好了，心情也隨之輕松愉快。因此，便有了文章開頭的那一幕。  

據(jù)了解，肺孢子菌肺炎（PCP）起病隱匿，進展迅速，診斷主要依據(jù)高危人群結(jié)合臨床表現(xiàn)和胸部CT的檢查，確診依靠病原學(xué)檢查如痰液、BALF、肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包裹或滋養(yǎng)體，病原體檢出率低，診斷較困難，支氣管肺泡灌洗液NGS檢查對于診斷肺孢子菌感染亦有重要價值。而薛大哥的這個案例，又屬于非免疫缺陷人群的肺孢子菌感染，同時還合并結(jié)核感染，風險更高，診斷治療更困難。好在，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生們以嚴謹縝密的臨床思維，及時有力的診治措施，最終幫助他從兇險的境地中順利走了出來。