三秦都市報-三秦網訊（通訊員 魏 峰 朱爾曼 記者 阮班慧）4月6日，世界首例經皮肝靜脈穿刺布加綜合征合并卵圓孔未閉封堵術在西安交大一附院順利完成，經權威查新機構檢索，該病例手術處理方案在國內外未見相關報道。  

兩周前，西安交大一附院結構性心臟病科緊急接收了來自寧夏的楊先生，據患者家屬描述，楊先生幾天前突發心前區疼痛，于當地醫院診斷為“急性ST段抬高性心肌梗死（廣泛前壁）”，急診行冠脈造影發現左前降支近段完全閉塞，立即給予冠脈內溶栓及血栓抽吸等治療后，管腔仍存有部分血栓，但血流恢復，癥狀較前改善。因為楊先生既往合并“布加綜合征、下腔靜脈血栓、左髂靜脈血栓、肺栓塞”病史，病情復雜且危急，當地醫院建議轉上級醫院進一步診治，多方打聽后，楊先生和家屬慕名來到西安交大一附院結構性心臟病科求診。

接診的魏峰副主任醫師詳細詢問患者病情后，考慮患者并非單純的傳統意義上的心肌梗死，由靜脈血栓反常栓塞至冠脈導致急性心肌梗死可能性大。為明確診斷，為楊先生完善了冠脈造影、心動超聲、右心聲學造影檢查。冠脈造影顯示左右冠脈完全正常，左前降支管壁光滑，無狹窄、夾層及血栓影；心動超聲顯示：前間隔、左室前壁搏幅減低，卵圓孔未閉；右心聲學造影顯示：Valsalva動作后即刻左心可探及大量微氣泡；動態心電圖未監測到房顫等心律失常。魏峰副主任醫師介紹：“反常栓塞RoPE（Risk of Paradoxical Embolism）評分7分，以上高度提示反常栓塞。”

胡志副教授詳細了解患者情況后，認為此病例罕見，靜脈血栓經開放的卵圓孔栓塞于冠狀動脈引起心肌梗死的可能性大，封堵卵圓孔可預防再次出現心、腦等重要臟器致命性栓塞，但由于患者既往存在下腔靜脈狹窄伴血栓形成，需評估下腔靜脈手術入路；同步下腔靜脈造影顯示左髂靜脈及下腔靜脈肝下段血栓形成，管腔狹窄、閉塞，奇靜脈開放伴大量側枝靜脈回流建立。

下腔靜脈阻塞

由于楊先生病情特殊，從常規股靜脈入路封堵卵圓孔已無可能，醫生與楊先生及家屬說明情況，患者及父母滿懷希望的眼神突然變得黯然失色，帶著失望無助的表情沉默了許久，患者父母最后用顫抖的聲音說到：“請您們再想想辦法，哪怕只有一線希望，我們也不放棄”。

面對患者及家屬的殷切期望，急患者所急，科室主任王海燕教授立即成立專治小組，調動科室及醫院一切力量，全力救治此患者。科室馬上成立了以張玉順教授為首席專家，包括胡志副教授、魏峰副主任醫師、何璐主治醫師、王星燁主治醫師、杜亞娟主治醫師、謝學剛主治醫師在內的專業診治團隊。

張玉順教授分析認為，此病例十分罕見，反常栓塞病例中的靜脈血栓在右心壓力升高時，可通過開放的卵圓孔（PFO）進入動脈系統，而引起心、腦、腎、腸、肢體等栓塞，導致患者致死或致殘。封堵PFO對此患者后期獲益巨大，此病例不能通過常規股靜脈入路行PFO封堵，但可嘗試經頸靜脈反向封堵或者經肝靜脈正向封堵。前期科室已完成全球首例經頸靜脈穿刺反向經導管卵圓孔未閉合并房間隔膨出瘤封堵術。但此術式因方向反向，操作難度極大；經肝靜脈途徑雖有一定角度但方向順向，理論上操作難度相對降低，封堵成功率較高，但經皮肝靜脈穿刺風險高，術后傷口處理相對復雜；此病例下腔靜脈肝上段雖有顯著狹窄，但肝靜脈入下腔靜脈血流通暢，且狹窄程度可允許封堵器輸送鞘管通過而完成PFO封堵。最終診療團隊通過深入討論后，經科室主任同意，充分發揮交大一附院多學科診療（MDT）的優勢，攻堅克難，聯合超聲醫學科、消化內科、血管外科多學科協作，采用經皮肝靜脈穿刺經導管正向封堵PFO。經過消化內科薛揮教授、超聲醫學科魏煒教授、血管外科楊林教授與結構性心臟病科診療團隊的共同深入討論，一致認為經皮肝靜脈穿刺正向封堵PFO安全、可行。 

在做好周密的術前準備及應急預案后，4月6日下午17:30分，超聲醫學科魏煒教授憑借高超的技術與豐富的穿刺經驗，在超聲引導下對患者實施了精準肝靜脈穿刺，整個穿刺過程快速、順利、安全。

超聲引導下肝靜脈穿刺

隨后，魏峰副主任醫師保留穿刺導絲后，護送患者到達介入手術室，在王海燕主任與肖娟護士長的統一協調下，介入手術室早已做好了準備，18:20分手術正式開始，在王海燕主任與張玉順教授的指導下，何璐主治醫師、王星燁主治醫師、魏峰副主任醫師密切協作，精準操作，李聲波等介入護理團隊緊密配合，一起順利完成了經肝靜脈PFO封堵術，隨后消化內科馬福權主治醫師與魏峰副主任醫師密切合作，順利完成了經頸靜脈穿刺路徑對經皮肝靜脈穿刺傷口的栓塞與封堵處理。整個手術過程歷時兩個半小時，手術安全、順利。

經肝靜脈成功封堵PFO

該病例術式與難度非同一般，極具創新與挑戰性，在手術室外焦急等待的家屬在聽到“手術成功”的答復后，情難自抑、喜極而泣。 

手術順利結束

術后患者恢復良好，術后第1天即可下床活動，復查心臟超聲提示：封堵器形態、位置良好，房水平未見分流，復查肝臟超聲提示：肝靜脈血流通暢，肝臟穿刺口處理良好，未見出血。術后觀察3天，患者活動后無任何不適，已于4月10日順利出院。患者及家屬對整個診療團隊十分感激，不停地豎起大拇指說道：“感謝診療團隊精湛的醫術與高尚的醫德，交大一附院真棒！”。

患者出院

此病例在國際上十分罕見，在手術方式上突破創新，多學科密切合作，將“不可能”變為“可能”，克服了原下腔靜脈入路受阻，經頸靜脈反向操作難度大的問題，簡化了手術術程，縮短了手術時間，降低手術風險，患者得到了最大獲益。

據了解，這是西安交大一附院結構性心臟病科繼完成世界首例頸靜脈穿刺反向經導管卵圓孔未閉合并房間隔膨出瘤封堵術后，又一次大膽而成功的創新，此次完成了經皮肝靜脈穿刺卵圓孔未閉正向封堵術，標志著西安交大一附院在國際心臟病介入封堵術式上完成了“經股靜脈、頸靜脈、肝靜脈”三位一體的手術術式全覆蓋。