三秦都市報-三秦網訊（劉 倩 王飛揚/文圖）15年前突發“主動脈夾層”，9年前主動脈瓣二葉畸形合并狹窄伴大量返流，1年前被診斷為“擴張性心肌病、心力衰竭”……15年經歷三次心臟大血管疾病，命運多舛的吳先生（化名）近日完成了他的第三次心臟大血管手術，一顆嶄新的心臟在他的胸腔中重新跳動起來。
反復胸悶氣短，天命之年成為名副其實的“等心人”
吳先生今年54歲，由于工作的特殊性，他沒有節假日，不分嚴寒酷暑，每當危險來臨時，他永遠是沖在最前線的排頭兵。然而，2008年一次突發的胸背部劇烈疼痛，徹底改變了他的生活。那是他與西安交大一附院心血管外科在人生中的第一次相遇。
在家人的安排下。吳先生急診進入交大一附院，CTA檢查顯示他的主動脈內膜出現嚴重撕裂——“急性主動脈夾層”，在當時的條件下，這是一種主動脈破裂風險高、死亡率高的疾病。心血管外科耿希剛主任團隊細致地為吳先生成功實施“主動脈手術”，手術的成功讓吳先生暫時回到了正常的生活中。
9年前，吳先生又開始出現胸悶氣短等癥狀，心動超聲提示：吳先生的主動脈瓣葉呈二葉式。這是一種先天性的主動脈瓣疾病，在患者一生中的某個時段，這種疾病會開始影響正常的生活。再次入院后，雖然是二次手術，但當時的心血管外科閆煬主任團隊為其開胸行 “主動脈瓣生物瓣置換術”。
1年前，平靜的生活再一次被打破。吳先生不幸感染新型冠狀病毒，經歷兩次心臟手術本就抵抗力差的他，由于呼吸功能受損導致機體缺氧使他的心功能進一步下降。一年來，他反復8次心衰，多次住院，好幾次突發暈厥，好在搶救及時。為求進一步診治，吳先生和他的家人第三次來到西安交大一附院心血管外科，診斷為：心力衰竭、擴張型心肌病、二尖瓣關閉不全，EF值僅16%（正常范圍50%-70%）。經過完善的檢查和多學科討論，確定心臟移植是他唯一的救命辦法。猶豫……徘徊……經過與閆煬主任溝通，他的真誠感動了患者。
“交大一附院救了我2次，我相信他們還能救我。” 躺在病床上的吳先生雖面容憔悴，但眼中仍飽含著希望。經與吳先生及家屬溝通并同意后，他的信息被錄入移植等待者預約名單系統。對于閆煬主任來說，完成一例心臟移植手術并不難。但吳先生是一例艱難的患者。在經歷“主動脈手術”和“主動脈瓣置換術”兩次心臟手術后再次開胸“換心”，這是心外科極少觸碰的領域。
由于吳先生的降主動脈腔內有覆膜支架植入，且患者的腹主動脈遠端部分及髂動脈仍有血腫和殘余夾層，術中不能常規選擇股動脈建立體外循環通路，那么如何選擇體外循環的建立？如何面對二次開胸組織嚴重粘連的情況下，在游離心臟時減少出血，減少損傷？這是擺在心外科醫生面前的現實難題。針對吳先生這個復雜病例，閆煬主任團隊結合以往經驗，多次討論評估，為吳先生“量身定制”了一套周密的手術方案和應急預案，以最大限度降低手術風險。
險象環生，頂尖技術屢破重圍，創造生命奇跡
2024年1月29日18：59分，吳先生終于盼來了匹配的心源，而這一天正是他54歲生日。經過心臟移植團隊全面而謹慎的評估，確認這個供體適合吳先生，緊急啟動移植手術方案。20:00，吳先生進入手術室。由閆煬主任主刀，麻醉科孫博睿教授，超聲醫學科宋艷教授保駕護航，一場驚心動魄的“換心”行動正式開始。
第一個難題如期而至。正如術前MDT討論中的預料，吳先生此前經歷過心臟手術，胸腔內黏連嚴重，組織間解剖被疤痕組織破壞得面目全非，分離困難。針對患者腹主動脈仍有夾層，傳統的股動脈插管體外循環建立方式極有可能造成主動脈再次損傷或不能有效灌注，團隊采用了腋動脈-右側頸內靜脈-右側股靜脈插管的方式建立了體外循環，保證了安全的組織灌注，同時在體外循環輔助下進一步進行組織分離。
22:00，在艱難地分離一小時后，由于患者心臟巨大，整個右心室被抬舉粘在胸骨上，右心室還是出現了裂口,心臟破裂，血壓驟降。體外循環師立刻加大轉機流量，對回收的血液進行快速大量回輸，手術團隊一面積極止血，一面繼續艱難游離“患心”，多管齊下，終于有驚無險地完成了分離。
23:17分，吳先生體內那顆破碎得接近2倍成人大小的心臟被成功摘除。另一邊，心臟移植團隊郝軍軍醫生已修剪好捐獻的供心，由閆主任進行供心移植。新的挑戰再次襲來。由于患者病程時間長，主動脈本身有病變，主動脈壁鈣化嚴重，彈性極差。在脆弱糟糕的血管上進行縫合，就好比豆腐雕花，每一針的針距不能超過2毫米，力度、角度和均勻程度也都必須嚴格控制，并且還要盡可能快地完成操作。因此，術者每一針的縫合都必須達到快、準、勻、巧的精湛技藝。
00:12分,心臟吻合全部成功，動脈開放后心臟自動復跳，但危險還沒有真正結束。術中心電圖顯示心率為寬大QRS波，三度房室傳導阻滯。考慮可能與患者長期心力衰竭、肺高壓及供心運送過程長，冷缺血大于4小時相關，心臟還需要一個逐漸適應的過程。隨后麻醉醫生、體外循環師、主刀醫生、超聲醫生團隊細致評估，應用異丙腎上腺素、付腎、曲前列尼爾等藥物強心、升壓、提心率、降肺壓，第一次嘗試停體外循環，由供心完成全部工作。停機后患者心率減慢、血壓逐漸無法維持，再次體外循環開始進行心臟輔助，30分鐘后又一次艱難地開始嘗試停機……
眾所周知，如果供心無法完全適應和滿足受體的需求，那么就意味著手術的失敗和術后恢復的艱難。隨后，團隊增加強心、升壓藥物提升心率。一分鐘、五分鐘、十分鐘、二十分鐘……當大家懸著的心逐漸平靜的時候，患者的血壓再次下降，又一次停機嘗試失敗。第三次體外循環開始。在心臟輔助1小時后，患者的心率逐漸恢復但血壓仍需大劑量升壓藥維持，并出現少尿，提示可能腎臟灌注不良，對本就高難度的心臟移植手術來說更是雪上加霜。
此時整個手術已接近4小時，長時間體外循環輔助的血液破壞可能加大本就高風險、高難度的二次心臟手術的止血難度，同時也進一步增加了感染風險。有醫生建議，是否使用ECMO 輔助？正當團隊躊躇不定時，主刀醫生閆煬主任說：“ECMO輔助雖然可以讓患者停機，但同時患者又多了一種手術創傷，術后感染、出血風險也會增加，而且ECMO 使用費用高，大家再等等，我們再調整藥物，多觀察一會。”團隊一面觀察，一面對每一個吻合口進行仔細檢查，保證“滴血不漏”。
1月30日凌晨2:51分，隨著供心的逐漸適應，患者的血壓升至正常范圍，體外循環終于順利停機，手術成功。整個手術歷時7小時，移植團隊成員配合默契，爭分奪秒“取心”，精準快速“換心”，為吳先生重啟嶄新人生，也為這個家庭送去新的希望。
合抱之木，生于毫末；百丈之臺，起于壘土。近年來，西安交大一附院心血管外科團隊在終末期心衰治療領域惟實勵新、精進臻善。2023年團隊完成“左心室輔助裝置植入術”33例，數量居全國第一；心臟移植48例，數量居全國前五。未來，這支銳意進取，守正篤實的心血管外科“國家隊”， 將繼續逐夢前行，以實際行動為健康中國和醫院雙中心建設注入“心動能”。
