三秦都市報-三秦網訊 “以往住院，父親在醫(yī)院還比較聽話，可一回家就成了老樣子。不僅飲食控制差，也很難按時注射胰島素，導致血糖一直降不了。現(xiàn)在好了，有西安大興醫(yī)院的個案管理師幫父親定了控糖計劃，還全程追蹤隨訪，才過去一個月，父親的血糖已經趨于穩(wěn)定了。”

張師傅今年58歲，患有糖尿病3年了，一個月前，張師傅的女兒看到西安大興醫(yī)院開設了糖尿病個案管理門診，便帶著父親慕名前來。

經過健康評估，出診護士幫助張師傅免費建立了個案管理檔案，并根據患者的實際情況，定制了個性化的飲食與胰島素注射處方。

患者的疾病管家涉及16個專病方向的62種疾病

1970年，“個案管理”的概念于國外出現(xiàn)。近年來，“個案管理”越來越頻繁地進入到國內醫(yī)療照護領域，以北京清華長庚醫(yī)院護理部為代表的個案管理模式讓“個案管理”迎來了本土化發(fā)展。

2023年3月，西安大興醫(yī)院護理部在醫(yī)院的大力支持下，經積極籌備，先后派出16人參與陜西省個案管理師培訓，并到北京清華長庚醫(yī)院組織的“第九屆全國個案管理培訓班”進修學習。

學成歸來后，西安大興醫(yī)院個案管理學組正式組建，護理部帶動全院副護士長開展此項工作，于2023年底收治第1例乳腺癌患者。

到底什么是個案管理？西安大興醫(yī)院王小紅總護士長介紹，個案管理就是接受過個案管理專項培訓的人員，為需要的患者在最短的時間內提供專業(yè)的關懷和支持，提供、協(xié)調各項醫(yī)療資源，提供資訊及咨詢服務，以患者為中心量身打造不同的個案管理服務。

只要是對患者有益的事情都會去做，目的只有一個，就是希望患者能從中得到一個完善的醫(yī)療照護，確保患者如期完成所需的檢查、治療及康復，幫助患者在預定時間內達成期望的目標。

整個過程中，個案管理師扮演著不同的角色，“可以說個案管理師既像患者的疾病管家，幫助患者實現(xiàn)對疾病良好的自我管理，又像醫(yī)院里擁有專業(yè)技術的向導，確保患者在救治過程中一路暢通。” 個案管理師，不只是一個名字，而是一種使命。

據悉，西安大興醫(yī)院個案管理學組，已開展骨退行性病變、糖尿病、兒童支氣管哮喘、肝硬化、高血壓、腦卒中等慢病、腫瘤、日間手術等16個專病方向，涉及62種疾病。

同時，個案管理學組還將個案管理理念輻射到醫(yī)院周邊社區(qū)，上下聯(lián)動，實現(xiàn)以患者為中心的康復目標。

糖尿病個案管理門診提供全方位的健康管理計劃

2024年2月27日，西安大興醫(yī)院首個個案管理門診——糖尿病個案管理門診宣布啟動，西安大興醫(yī)院糖尿病護理管理迎來了一次質的飛躍。

據介紹，糖尿病個案管理門診旨在為糖尿病患者量身定制治療方案和全方位的健康管理計劃，確保患者受到最精準有效的護理，提升其生活質量及長期健康狀況。

30歲的戚先生，患有成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）。作為一種潛在而容易被忽視的糖尿病類型，LADA被稱為糖尿病領域的“灰色地帶”，臨床上不僅極易漏診、誤診，如果治療不及時，也更易加重病情。

在初次健康評估后，戚先生空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時血糖18.6mmol/L，糖化血紅蛋白10.8%，滿足收治標準，為戚先生建立個案管理計劃。

“結合患者工作時間及生活習慣，我們?yōu)榛颊咧贫司筒秃瓦\動方案，建議每日晚班后19:30下樓運動30分鐘，同時減少在外就餐次數。”

國家級個案管理師、內分泌代謝科護士長路徑表示，經過精心指導，3個月后再次隨訪，空腹血糖6.7mmol/L，餐后2小時血糖8.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.1%，戚先生的睡眠狀況也有明顯好轉。

與常規(guī)的糖尿病管理相比，糖尿病個案管理門診集合了評估、計劃、實施照護、協(xié)調和監(jiān)測，從飲食指導、血糖監(jiān)測、藥物調整及并發(fā)癥預防等多方面，為糖尿病患者執(zhí)行整體性、連續(xù)性的醫(yī)療照護服務。

專科特長與個案管理相結合讓更多患者享受專業(yè)康復向導

張阿姨今年57歲，30年前無意間發(fā)現(xiàn)右側乳房結節(jié)，因當時醫(yī)療條件有限，未予重視，去年12月份張阿姨發(fā)現(xiàn)包塊增大，在榆林某醫(yī)院確診為乳腺癌。

張阿姨慕名來到西安大興醫(yī)院住院治療，剛入院時情緒低落、不愿接受手術。乳腺癌個案管理師楊巧亮立即介入，與主管醫(yī)生共同制定手術、化學治療方案，向患者及家屬耐心講解發(fā)病原因、手術治療的重要性，并講解了治療成功的案例，最終張阿姨決定接受手術治療。

術后，個案管理師通過全程追蹤各項治療，手把手指導張阿姨手術后肢體功能鍛煉及護理，并提醒定期來院化療，按時復查各項檢驗指標、指導用藥。

今年4月，張阿姨完成了全周期化學治療，并在個案管理師指導下佩戴義乳，張阿姨逐漸回歸到正常生活，個案管理師每月會進行追蹤隨訪，指導用藥、心理康復、肢體功能鍛煉的延續(xù)性護理。

據了解，西安大興醫(yī)院個案管理師以專科護士為主，通過專業(yè)的個案管理培訓后，將專業(yè)特長與個案管理結合，為患者進行專業(yè)的健康指導。

“個案管理師的綜合能力要求很高，不僅要有專業(yè)的照護能力、品質管理能力，還需具備與醫(yī)療團隊溝通、協(xié)調的能力，整合醫(yī)療資源的能力，參與研究及執(zhí)行計劃能力，以及不斷提升醫(yī)療照護的能力。”

王小紅總護士長表示，目前西安大興醫(yī)院個案管理學組已共計管案673例，范圍也從開始單一的科室拓展到全院各臨床科室。

除糖尿病個案管理門診外，呼吸慢病、高血壓、乳腺癌、甲狀腺癌等個案管理門診將陸續(xù)開科，讓更多的患者享受到個案管理帶來的益處。

下一步，西安大興醫(yī)院個案管理學組將繼續(xù)選送優(yōu)秀的護理骨干外出學習先進的管案模式，不斷提升醫(yī)院個案管理師的管案能力，同時加強與社區(qū)、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院聯(lián)動，讓轄區(qū)內更多需要幫助的患者享受到規(guī)范、科學專業(yè)的康復向導。（西安大興醫(yī)院供稿）